Chirurgia laparoskopowa jest metodą stosunkowo niedawno rozpowszechnioną w medycynie, i mimo wielu swoich zalet jest też trudniejsza ze względu na ograniczone możliwości zarówno nauki i przygotowania manualnego jak i same trudności wynikające z jej specyfiki. W ostatnich latach powszechność trenażerów laparoskopowych rośnie, zarówno pod względem ich dostępności jak i możliwości i różnorodności technik, których uczą. W związku z tym zaczęto się również zastanawiać jak i czy trening na takich stacjach poprawia zdolności adeptów chirurgii oraz jak wpływa on na krzywą uczenia związaną z konkretnymi umiejętnościami. Na te pytania postaraliśmy się odpowiedzieć opierając się o prace naukowe badające wpływ treningu zarówno z wykorzystaniem trenażerów jak i sali operacyjnej, przedstawiając najczęściej stosowane kursy oraz oceniane przez nie parametry.

Ścieżka Nauki w Chirurgii Laparoskopowej

Ścieżka nauki procedur i umiejętności laparoskopowych wymaga wypracowania odpowiedniej ilości procedur, zanim chirurg osiągnie optymalny poziom ich wykonywania. Według The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) początkujący adept chirurgii powinien wykonać 100 zabiegów podstawowych, w które wliczają się laparoskopia diagnostyczna, cholecystektomia i appendektomia, 75 zabiegów skomplikowanych, do których wliczają się wszystkie inne procedury aby uznać że jego zdolności są wystarczające do prowadzenia ich samodzielnie. Na początku uczący się odpowiada za kierowanie kamerą laparoskopową a z biegiem czasu jego zakres działań poszerza się o kolejne etapy procedur.

Standaryzowane Programy Treningowe: FLS i ATLAS

Wśród standaryzowanych programów nauczania mających na celu ćwiczenie podstawowych umiejętności w laparoskopii wyróżniają się kursy FLS oraz jego zaawansowane rozwinięcie ATLAS, które stwarza bardziej realistyczne sytuacje zabiegowe. Badania dowodzą, że instrukcje oraz feedback dawane przez program kursu nauczania mają porównywalną wartość do tych otrzymanych od „żywego” tutora. Walor programów treningowych wzrósł zwłaszcza podczas pandemii COVID, kiedy nauczanie w klasycznej formie było mocno ograniczone.

Taksonomia Blooma w Kontekście Rozwijania Umiejętności Chirurgicznych

Konkretne umiejętności należy podzielić według ich potencjalnego poziomu trudności dzięki czemu będzie możliwe zaplanowanie przebiegu ścieżki nauczania. Przykładem takiej ewaluacji jest taksonomia Blooma która określa 6 stopni zdobywania wiedzy i umiejętności od zapamiętywania wiedzy teoretycznej po samodzielne wykonywanie i modyfikowanie zadań. W odniesieniu do chirurgii polegają one na tym że na pierwszym etapie chirurg zapamiętuje kolejne kroki procedury i uczy się ich znaczenia dla przebiegu operacji, następnie wykorzystuje zdobyte informacje do wykonywania operacji samodzielnie oraz podsumowania jej wyników i stwierdzenia w których obszarach powinien poprawić swoje osiągi. Wreszcie na końcu ścieżki posiadając wiedzę i doświadczenie chirurg może spróbować opracować nowe metody rozwiązywania problemów na które natknął się w trakcie swojego procesu kształcenia. Aby obiektywnie oceniać wyniki nauki  należy brać pod uwagę parametry takie jak np. czas operacji, długość pobytu w szpitalu, ilość utraconej krwi, ilość konwersji do zabiegu otwartego, częstotliwość powikłań pooperacyjnych i śmiertelność po zabiegu. W odniesieniu do trenażerów laparoskopowych efektywność działania chirurga można mierzyć poprzez analizę parametrów takich jak czas wykonywania ćwiczenia, ruchomość narzędzi, widoczność pola operacyjnego i precyzja wykonania. Warto też zaznaczyć, że trening pozwala na lepsze radzenie sobie w sytuacjach nowych, gdyż szkoli ogólne zdolności laparoskopowe a nie związane z przebiegiem danej procedury przeprowadzanej z góry ustaloną techniką operacyjną. Aby proces nauki osiągał jak najlepsze efekty należy brać pod uwagę trzy czynniki: zdefiniowanie oczekiwanej progresji umiejętności, śródoperacyjną i symulacyjną ocenę umiejętności i parametrów, wsparcie i sugestie eksperta.

Systemy Oceny Umiejętności: GOALS i PBAs

System walidacji jakości postępów w umiejętnościach laparoskopowych został opracowany w 2005 roku – Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS) ocenia pięć głównych parametrów: poczucie głębi, oburęczne zdolności manualne, wydajność działania, manipulowanie tkanką i samodzielność. Jest to system stosowany do ogólnej oceny zdolności, nie odnosi się do żadnej konkretnej procedury. W odpowiedzi na tę potrzebę stworzono system PBAs – Procedure-Based Assessments, który ocenia wykonanie konkretnych kroków procedury.

Przełom w Treningu Laparoskopii: Procedury VR

Symulacje w wirtualnym środowisku otwierają nowe możliwości nauki, umożliwiając wykonywanie procedur w bezpiecznych warunkach – nie ograniczając się jedynie do teorii. Taki trening pozwala uczestnikom lepiej poznać anatomię obszaru operacyjnego oraz doskonalić techniki operacyjne, co przekłada się na efektywniejsze przygotowanie do rzeczywistych zabiegów. Badania dowodzą, że wirtualne symulacje skracają krzywą uczenia i w znaczący sposób poprawiają parametry wykonywania zabiegu, ergonomię pracy oraz czas potrzebny do przeprowadzenia procedury. Pozwalają także na bezpieczne zapoznanie się z potencjalnymi trudnościami, które uczący może napotkać podczas zabiegu. Dla ośrodków medycznych dodatkowym atutem wirtualnego treningu jest redukcja kosztów nauczania wynikająca z możliwość wykonywania części symulacji samodzielnie oraz brak wymagań w zakresie np. zużywania preparatów zwierzęcych do nauki. W badaniach przytoczonych w bibliografii artykułu wykazano, że ćwiczący którzy przechodzili trening na symulatorze szybciej osiągali poziom biegłości zbliżony do wyników specjalistów, lepiej radzili sobie też w kolejnych podejściach do danej procedury (w tym przypadku cholecystektomii na modelu zwierzęcym), dodatkowo dzięki treningowi umiejętności podstawowych szybciej uczyli się bardziej skomplikowanych manewrów jak szycie.

Podsumowując…

Warto jednak zauważyć, że choć treningi symulacyjne skutecznie poprawiają zdolności manualne, nie są w stanie zastąpić przygotowania w zakresie komunikacji, liderstwa oraz szybkiego podejmowania decyzji w dynamicznych warunkach. Umiejętności te są kluczowe dla efektywnego działania na sali operacyjnej i można je rozwijać tylko poprzez praktykę w rzeczywistych warunkach. Mimo to, trening w środowisku symulowanym doskonale przygotowuje adeptów chirurgii do obsługi narzędzi, znajomości procedur i radzenia sobie z podstawowymi wyzwaniami chirurgii laparoskopowej. Podsumowując – trening na symulatorach laparoskopowych mimo, że nie zastępuje udziału w procedurach medycznych prowadzonych na pacjencie, pozwala szybciej osiągnąć poziom zdolności i wyniki niezbędne do samodzielnego poprawnego wykonywania danych procedur.

Autor: Adam Hajdaniak

Bibliografia

Brian R, Davis G, Park KM, Alseidi A. Evolution of laparoscopic education and the laparoscopic learning curve: a review of the literature. Laparosc Surg 2022;6:34. doi: 10.21037/ls-22-29

https://ls.amegroups.org/article/view/7650/html

Stefanidis, D., Hope, W. W., Korndorffer, J. R., Markley, S., & Scott, D. J. (2010). Initial Laparoscopic Basic Skills Training Shortens the Learning Curve of Laparoscopic Suturing and Is Cost-Effective. Journal of the American College of Surgeons, 210(4), 436–440. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2009.12.015 

Aggarwal, R., Ward, J., Balasundaram, I., Sains, P., Athanasiou, T., & Darzi, A. (2007). Proving the Effectiveness of Virtual Reality Simulation for Training in Laparoscopic Surgery. Annals of Surgery, 246(5), 771–779. doi:10.1097/sla.0b013e3180f61b09